台铁普悠玛事故18死调查：至少5关卡同时被贯穿

据台湾“中时电子报”报道，台当局“行政院”下周一(26日)即将公布普悠玛事故初步原因。调查小组发现，人为加上机械的综合性因素，至少有5个关卡可以避免18死的翻车事故，但一关接一关都失守，才酿成悲剧。

台“1021铁路事故行政调查小组”采用“故障树”及“奶酪理论”进行分析。小组召集人吴泽成称，“故障树”是分析找出事故发生的原因，而“奶酪理论”则是归纳数种与翻车故有关的原因，当数种原因像是奶酪孔洞同时被贯穿时，就会发生问题。

吴泽成称，这些原因有人员、机械及组织面，都与翻车事故有关，任何一个因素只要发挥功能都可以遏阻事件发生。举例来说，列车主风泵故障，造成司机沿路处理；以致到武荖坑桥应减速而未减速；ATP(列车自动保护系统)若有作用也可以发挥功能，但偏偏又被关掉；远端监控系统若有作用，车辆调度中心也会发现，偏偏监控系统又没有做好；司机求助故障排除，又没有获得支援。吴泽成说，其中任何一关只要发挥功能，悲剧就可以避免，在“奶酪理论”中，等于每一关都被穿过。